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Auxiliar/Colaborador
Auxiliar/Colaborador:
Datos Personales del Titular
Nombre:
Apellidos:
NIF/NIE/Pasaporte:
Dirección:
Localidad:		Provincia:
Código Postal:		e-Mail:
Teléfono:		Móvil:


Datos del Conductor Habitual
¿Va a conducir el coche un menor de 26 años? (Los mayores de 26 años, aunque no estén declarados en la póliza, tendrán cobertura)	Si No
¿Su fecha de nacimiento?
Indique su sexo	Hombre Mujer
¿Su estado civil?
¿Que antigüedad de carnet tiene?
¿Cual es su ocupación?


Datos del Conductor Secundario (si existe)

Nombre:
Apellidos:
NIF/NIE/Pasaporte:>

¿Su fecha de nacimiento?
Indique su sexo	Hombre Mujer
¿Su estado civil?
¿Que antigüedad de carnet tiene?
¿Cual es su ocupación?


Datos del Vehículo
Marca:		Modelo:
Versión:		Color:
Combustible:		Nº de puertas:
Año de 1ª matriculación:		Matrícula:

Indique el lugar habitual de aparcamiento nocturno	En garage En vía pública
¿Para qué utiliza el vehículo habitualmente?
¿Tiene seguro actualmente?	Si No
Vencimiento
Compañia:
Nº de póliza:
¿Qué tipo de seguro tiene actualmente?
¿Tiene bonificación o recargo en su actual Compañia?
Indicar porcentaje en caso de bonificación	%


Datos del Seguro que quiere contratar
Forma de pago:
Modalidad que desea contratar:

Franquicia voluntaria: (para Todo Riesgo con franquicia)		€
Accesorios: (los accesorios han de estar expresamente declarados y valorados, aunque sean de serie, para que sean asegurados)
	Equipo de sonido fijo/integrado	€
	Equipo de sonido extraible	€
	Equipo de telefonía	€
	Equipo de navegación	€
Accesorios no de serie: (detallados incluyendo su valor)

Servicios opcionales:		Asistencia en viajes Km. 0
		Gestión y reclamación de multas

e-mail: seguros@csllorens.com | Tel.: 902 300 520

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