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Leben und Zukunft

Bearbeitender Mitarbeiter
Bearbeitender Mitarbeite:
Persönliche Daten des Fahrzeughalters
Name:
Nachname:
Ausweis/Residencia/Pass:
Adresse:
Ortschaft:		Provinz:
PLZ:		e-Mail:
Telefon:		Handy:


Daten des regelmässigen Fahrers
Ist der Fahrer unter 26 Jahre alt? (Fahrer über 26, selbst wenn nicht in der Police angegeben, sind versichert)	Ja Nein
Geburtsdatum
Geschlecht	Mann Frau
Familienstand
Ausstellungsdatum des Führerscheins:
Beruf


Daten des Zweitfahrers (falls vorhanden)

Name:
Nachname:
Ausweis/Residencia/Pass:

Geburtsdatum:
Geschlecht:	Mann Frau
Familienstand:
Ausstellungsdatum des Führerscheins:
Beruf:


Daten des Fahrzeuges
Marke:		Modell:
Version:		Farbe:
Kraftstoff:		Türenzahl:
Jahr der ersten Anmeldung:		Kennzeichen:

Regelmässiger nächtlicher Abstellplatz	Garage Auf der Strasse
Nutzung des Fahrzeuges
Sind Sie z. Zt. versichert?	Ja Nein
Fälligkeit:
Gesellschaft:
Policenummer:
Art Ihrer aktuellen Versicherung
Haben Sie bei Ihrer jetzigen Versicherung einen Schadenfreiheitsrabatt oder Zuschlag?
Prozentsatz Ihres Schadenfreiheitsrabattes	%


Versicherung, die Sie abschliessen möchten
Zahlungsform:
Versicherungsart:

Freiwilliger Freibetrag: (bei Vollkasko mit Freibetrag)		€
Zubehör: (Die Zubehörteile und deren Wert müssen, um versichert werden zu können, genau angegeben werden, auch wenn es sich um eine Serienausstattung handelt)
	Festes/Integriertes Audiosystem	€
	Abnehmbares Audiosystem	€
	Telefonsystem	€
	Navigationssystem	€
Keine Serienausstattung: (detallierte Angaben mit Wert)

Zusätzliche Dienstleistungen:		Reiseversicherung von Neuwagen
		Bearbeitung und Einspruch bei Bussgeldbescheiden

e-mail: seguros@csllorens.com | Tel.: 902 300 520

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